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同意事項に同意いただける場合、必要事項を入力して送信してください。

■同意事項

・回答には2〜3営業日いただきます。

・ケア依頼やご相談の場合、詳細をお聞きするため、担当者よりお電話を差し上げます。

・この入力はあくまでも仮受付で、お電話で詳細をお聞きした時点で、正式な受付となります。

・正式な受付からケア実施までは、最低1週間かかります。

・内容によっては、ケアをコーディネートできない場合があります。

の付いている項目は必ず記入してください。

組合員番号
お届け明細書・注文書・請求書に印字あり。わからない場合は「11111119」と入力してください。
お名前
フルネームをご記入ください。
日中ご連絡のつく電話番号
市外局番からご記入ください。携帯も可。ハイフン"-"有無どちらも可。
配達曜日
問合せ区分
ケア内容
どんな助け(ケア)が必要ですか?
掃除 洗濯 食事作り 買い物 付き添い 託児 その他
ケア回数
問合せ・依頼内容
できるだけ具体的にご記入ください。(例:日時・場所・託児の場合は年齢など)
(1000文字以内)
お電話に都合の良い時間
事務局開局時間内でのお電話となります。
メールアドレス
確認メールが送付されます。あいコープからの連絡が迷惑メールとされる場合があります。設定はご利用環境ごとに異なります。あいコープ(mamma.coop)からのメールを受信できるよう設定してください。

ご入力いただいた個人情報は、ジョイケアたすけあいのケア活動以外には使用いたしません。

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