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同意事項に同意いただける場合、必要事項を入力して送信してください。

■同意事項

・このフォームで「申請」はできません。申請書の請求のみとなります。

・申請書は、翌週、または、翌々週の商品配達と一緒にお届けします。

・ご登録と異なる住所への配達の場合は、お電話にてご相談ください。

・申請期間を過ぎての申請・対象範囲外の申請はできません。(対象:あいコープご加入後、組合員本人か配偶者が出産した時。申請期間:対象日より90日。)

・内容確認のため、担当者よりお電話を差し上げる場合があります。

の付いている項目は必ず記入してください。

組合員番号
お届け明細書・注文書・請求書に印字あり。わからない場合は「11111119」と入力してください。
お名前
フルネームをご記入ください。
日中ご連絡のつく電話番号
市外局番からご記入ください。携帯も可。ハイフン"-"有無どちらも可。
配達曜日
ご出産日
8桁の数字で入力してください。2018年3月21日の例:20180321
メールアドレス
確認メールが送付されます。あいコープからの連絡が迷惑メールとされる場合があります。設定はご利用環境ごとに異なります。あいコープ(mamma.coop)からのメールを受信できるよう設定してください。

ご入力いただいた個人情報は、ジョイケア出産祝申請以外には使用いたしません。

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